0223から始まる14ケタの番号

Yから始まる数字9ケタの番号

ケガの場合ご記入ください。（病気の場合は不要）

はじめて病院にかかった日
ケガをした日と同一の場合も記入して下さい。

保険金お支払対象期間（初診日からその日を含めて60日を経過した日の属する月の末日）に通院した合計日数（回数）をご記入ください。

【注意】歯科疾病（虫歯・歯周病・親知らず等）治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院はお支払対象外です。

症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。ケガの場合は受傷原因、受傷部位もご記入ください。　 例１）スノーボードで転倒し右足首を骨折。入院期間：2022年4月1日～4月10日。　 例２）風邪をひいて2回通院した。　

送付先がご登録住所以外の場合や、ご登録住所が不明の場合ご記入ください。

ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございます。

半角英数字で記入してください。　ＰＣメール受信可能なアドレスを記入してください。

当社へのご連絡事項がございます場合はこちらにご記入ください。