申し込みフォーム

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東洋大学学研災付帯学生生活総合保険 保険金<その他(個人賠償等)>のご請求フォーム

 

東洋大学「学研災付帯学生生活総合保険」の保険金(個人賠償等)ご請求受付フォームです。
弊社より東京海上日動火災保険(株)に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をお送り致します。
ご入力いただいた内容についてお電話もしくはメールにて照会させていただく場合がございますので予めご了承ください。

※複数のご請求がある場合はそれぞれの症状ごと1件づつご入力下さい。

  1. 下記の該当する請求フォームにアクセスし入力
  2. 保険会社から保険金請求書が届く
  3. 保険金請求書に記入の上、必要書類(領収書の原本等)を添えて返送
  4. 保険会社が請求内容を確認、支払金額の決定
  5. 指定口座に保険金が支払われる

『治療費用保険金』は、歯科疾病(虫歯・歯周病・親知らず等)治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院は、お支払い対象外です。
保険金をお支払いする主な場合、保険金をお支払いしない主な場合については、パンフレットや加入者証に添付の「補償の概要等」をご確認ください。

 

加入者番号 *

0223から始まる14ケタの番号

証券番号

Yから始まる数字9ケタの番号

学生氏名(漢字) *
学生氏名(カナ) *
学部学科名
学生生年月日 *
ご請求内容 *
状況の詳細 *

例)自転車で走行中に通行人とぶつかり相手にケガをさせてしまった。
例)風呂の水を出しっぱなしにし、階下に水漏れてしまった。
【注意】バイク(原付含)、自動車での事故は相手への賠償はお支払対象外となります。

保険金請求書類送付先宛名 *
保険金請求書類送付先住所 *
前回答で「その他」の場合の保険金請求書類送付先住所

送付先がご登録住所以外の場合や、ご登録住所が不明の場合ご記入ください。

ご連絡者氏名 *
ご連絡者の学生との続柄 *
ご連絡者電話番号 *

ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございます。

ご連絡者メールアドレス *

半角英数字で記入してください。 PCメール受信可能なアドレスを記入してください。

備考欄

当社へのご連絡事項がございます場合はこちらにご記入ください。

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お問合せ

弊社へのご質問、
ご要望は下記よりお問い合わせください。

E-mail : info@tugs.co.jp
電話:03-3945-4261