申し込みフォーム

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学研災付帯学生生活総合保険 その他(個人賠償等)のご請求フォーム

 

「学研災付帯学生生活総合保険」の保険金(個人賠償等)ご請求受付フォームです。
弊社より東京海上日動火災保険(株)に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をお送り致します。
ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございますので予めご了承ください。

※複数のご請求がある場合はそれぞれの症状ごと1件づつご入力下さい。

 

 

加入者番号 *

0223から始まる14ケタの番号

証券番号

Yから始まる数字9ケタの番号

学生氏名(漢字) *
学生氏名(カナ) *
学部学科名
学生生年月日 *
ご請求内容 *
状況の詳細 *

例)自転車で走行中に通行人とぶつかり相手にケガをさせてしまった。
例)風呂の水を出しっぱなしにし、階下に水漏れてしまった。
【注意】バイク(原付含)、自動車での事故は相手への賠償はお支払対象外となります。

保険金請求書類送付先宛名 *
保険金請求書類送付先住所 *
前回答で「その他」の場合の保険金請求書類送付先住所

送付先がご登録住所以外の場合や、ご登録住所が不明の場合ご記入ください。

ご連絡者氏名 *
ご連絡者の学生との続柄 *
ご連絡者電話番号 *

ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございます。

ご連絡者メールアドレス *

半角英数字で記入してください。 PCメール受信可能なアドレスを記入してください。

備考欄

当社へのご連絡事項がございます場合はこちらにご記入ください。

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ご要望は下記よりお問い合わせください。

E-mail : info@tugs.co.jp
電話:03-3945-4261